Роль бариатрической хирургии в лечении Сахарного Диабета 2 типа

В настоящее время  бариатрическая хирургия успешно используется в  лечении сахарного диабета 2 типа. У пациентов с ожирением с Индексом Массы Тела (ИМТ) 35 кг/м 2 и выше, которые также страдают диабетом 2 типа, бариатрическая хирургия приводит к ремиссии (без необходимости приема диабетических препаратов) более чем в трех четвертях случаев после операции.

Ожирение способствует развитию диабета

Сахарный диабет 2 типа – сложное метаболическое заболевание, характеризующееся инсулинорезистентностью и прогрессирующей недостаточностью бета-клеток поджелудочной железы, что приводит к гипергликемии.
Ожирение, являющееся мощным фактором риска диабета 2 типа, способствует его развитию, вызывая инсулинорезистентность и воспаление, которые, в свою очередь, нарушают регуляцию глюкозы.  Жировые отложения в брюшной полости, мышцах и печени способствуют повышению циркулирующих свободных жирных кислот и цитокинов, происходящих из адипоцитов, которые опосредуют инсулинорезистентность и воспалительные процессы.
Текущий медицинский подход к лечению сахарного диабета 2 типа включает рекомендации пациенту сбросить вес путем изменения образа жизни и назначение лекарств, которые восстанавливают гликемический контроль за счет снижения инсулинорезистентности и улучшения секреции инсулина.
Однако несколько факторов затрудняют лечение Сахарного Диабета 2 типа у людей с ожирением. Пациенты, которые худеют за счет изменения поведения и лекарств для похудания, как правило, снова набирают вес. Противодиабетические препараты создают риск гипогликемии. 

Бариатрические операции и их влияние на борьбу с сахарным диабетом 2 типа.

После бариатрической операции пациенты теряют больше веса, чем при использовании традиционных методов похудания – до 75% от общей массы тела. Кроме того, из тех, кто страдает Сахарным Диабетом 2 типа, 87% достигают, по крайней мере, лучшего контроля уровня глюкозы и нуждаются в меньшем количестве противодиабетических препаратов  и, в среднем, 78% достигают нормального контроля гликемии, вообще не принимая никаких противодиабетических препаратов.
Но не все бариатрические операции одинаково влияют на вес и диабет.

Два основных типа бариатрических операций классифицируются как хирургические вмешательства, ограничивающие желудочную емкость,  и операции кишечного обходного анастомоза. 

Операции, ограничивающие объем желудка(лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка, рукавная резекция желудка) способствуют уменьшению количества получаемых  калорий, вызывая чувство сытости при употреблении совсем небольшого объема пищи. После этого пациенты теряют примерно от 10% до 20% общей массы тела.
Кроме того, многочисленные исследования показали ремиссию диабета 2 типа при лапароскопическом регулируемом бандажировании желудка. Эффект, в первую очередь, связан с потерей веса и улучшением чувствительности к инсулину. Однако следует отметить: в этом исследовании у всех пациентов был кратковременный диабет, менее 2 лет.

Операции кишечного обходного анастомоза (желудочное шунтирование, билиопанкреатическое шунтирование) также ограничивают количество получаемых пациентом калорий. Но кроме этого, из-за того, что тонкий кишечник укорачивается, появляется проблема, связанная с  нарушением всасывания  и питательных веществ, что решается регулярной поддерживающей медикаментозной терапией(раз в полгода пациенту необходимо принимать витаминные и белковые комплексы).  Однако в результате этих операций у большего числа пациентов наблюдается ремиссия(значительное ослабление) Сахарного Диабета 2 типа (в 82–99% случаев),  в том числе у давно страдающих этим заболеванием.

 Лапараскопическое бандажирование желудкаГастро-шунтированиеБилиопанкреатическое шунтирование
Избыточное похудение46,2%59,5%63,3%
Ремиссия Сахарного Диабета 2 типа56,7%80,3%95,1%
Ремиссия гиперлипидемии59%97%99%
Ремиссия гипертонии43%68%83%

Показания к бариатической хирургии у больных сахарным диабетом 2-типа.

Согласно последним исследованиям, показания к бариатрической хирургии – ИМТ 40 кг / м 2 или выше или ИМТ от 35 до 40 кг / м 2 с минимум двумя сопутствующими заболеваниями, связанными с ожирением. Диабет считается ключевым сопутствующим заболеванием, оправдывающим риск хирургического вмешательства.  Бариатрические операции рекомендованы пациентам с тяжелым ожирением с диабетом 2 типа, которые не смогли похудеть с помощью других подходов к контролю веса.
Поскольку сахарный диабет 2 типа является прогрессирующим заболеванием, характеризующимся неуклонным ухудшением функции бета-клеток, многие эндокринологи отдают предпочтение агрессивным подходам к снижению веса на ранних стадиях заболевания. Мы считаем, что бариатрическую хирургию следует рассматривать на ранней стадии, поскольку она может помочь сохранить функцию бета-клеток поджелудочной железы и замедлить прогрессирование микрососудистых и макрососудистых осложнений.

Противодиабетические эффекты бариатрических операций

 Рукавная резекция желудкаГастрошунтированиеБилиопанкреатическое шунтирование
Темп ремиссии Сахарного ДиабетаМедленныйСтремительныйСтремительный
Чувствительность к инсулинуУлучшенУлучшенСверхнормальный
Секреция инсулинаУменьшиласьВырослаУменьшилась
Уровни глюкагоноподобного пептида-1Без измененийВырослаВыросла
Уровни пептида УУБез измененийВырослаВыросла
Уровни глюкозозависимого инсулинотропного пептидаБез измененийБез изменений или увеличенияУменьшенный

Показатели долгосрочной смертности

Смертность после бариатрической хирургии должна быть сопоставлена ​​с долгосрочными сердечно-сосудистыми рисками продолжающегося ожирения и диабета 2 типа. В настоящее время существуют убедительные доказательства того, что бариатрическая хирургия увеличивает продолжительность жизни  и что это в значительной степени связано со снижением факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как диабет и рак. Недавние исследования показали, что долгосрочная смертность среди пациентов, перенесших бариатрическую операцию, на 32–73% ниже, чем в контрольной группе, не подвергавшейся хирургическому вмешательству. Снижение смертности от Сахарного Диабета 2 типа сыграло важную роль в этих результатах.